Имплантация кардиостимуляторов

Электрокардиостимуляция (ЭКС) — это метод, с помощью которого на какой-либо участок сердечной мышцы наносят внешние электрические импульсы, вырабатываемые искусственным водителем ритма (электрокардиостимулятором), в результате чего происходит сокращение сердца.

В 1952 году впервые появилось сообщение об успешном применении ЭКС в США. Но примененный в данном случае метод имел существенный недостаток: ЭКС находился вне тела и вырабатываемый им электрический ток проводился к телу по проводам (электродам) или иглами. Для этого электроды были введены в тело через кожу пациента. Как результат открытого контакта между внутренней частью организма и окружающей средой развивались опасные инфекции вдоль электродов, ведущих к сердцу, что часто подвергало риску жизнь пациента.

Кроме того, приборы были тяжелыми и громоздкими, что привязывало пациента к определенному месту, или же пациент должен был всюду носить ЭКС с собой. В 1958 году шведские врачи успешно имплантировали ЭКС под кожу пациента. Это был огромный шаг вперед, несмотря на то, что батарейку нужно было подзаряжать снаружи раз в неделю.

Многие пациенты вынуждены были оперироваться по несколько раз в год. Считалось огромным достижением, когда ЭКС мог функционировать в течение целого года.

Технология становилась все более надежной, а сами приборы меньше и легче. Но и врачи тоже приобрели опыт и улучшали хирургическую технику. В первые годы применения электрокардиостимуляторов токопроводящие электроды пришивались непосредственно к поверхности сердца. Это требовало большой операции с сопутствующим ей риском — вскрытием грудной клетки и обнажении сердца. Сейчас же электроды проводятся прямо внутрь сердца через определенные кровеносные сосуды. Они вставляются в вену в области шеи или ниже ключицы, и далее их продвигают в полость сердца под рентгеновским контролем. Эту процедуру производят под местной анестезией, и обычно она занимает около получаса.

• В начале семидесятых ЭКС были размером со спичечный коробок, весили 120 грамм, и время их службы было около трех лет..
• Пациенты и медики просили уменьшить размер и увеличить время жизни прибора хотя бы до пяти лет. После интенсивного периода исследований и разработок, сейчас стало возможным увеличить время службы ЭКС на несколько лет при одновременном уменьшении их размеров и веса! Более того, ЭКС могут применяться при других различных нарушениях стимулирующей и проводящей системы сердца.

Что такое электрокардиостимулятор?

Электрокардиостимулятор – программируемое устройство, основные параметры работы которого задает врач!

Имплантируется под местным обезболиванием;
- Время работы 6-12 лет;
- Программируется дистанционно.

Основной принцип: подменить поврежденный участок проводящей системы сердца

Вся система электрокардиостимулятора состоит из двух частей:

1.Импульсного генератора, который собственно и называется ЭКС, который состоит из электронной схемы и батареи, помещенных в герметичный корпус.
Электронная схема проводит исследование активности сердца и генерирует посылаемые к сердцу импульсы, контролируя их синхронизацию.

2.Электрод (или два электрода), передающих сердцу электрический импульс, вырабатываемый импульсным генератором, и несущих обратно информацию об активности сердца.

Контакт электрода с сердцем осуществляется через металлическую головку на конце провода.

Основные показания для установки бради-устройств :

Нарушения проводимости на уровне синусового узла

(основной водитель ритма – генератор импульсов - для сердца):

• Синусовая брадикардия;
• Синдром слабости синусового узла;
• Синдром гиперчувствительности каротидного синуса;
• Вазовагальные синкопы.

Нарушения проводимости на уровне атрио-вентрикулярного узла (АВ-узел)

• Атриовентрикулярные блокады (временное или постоянное прекращение передачи импульса с предсердий на желудочки через АВ-узел)

Нарушения проводимости ниже AV-узла:

Блокады ножек пучка Гиса или их ветвей;

Нарушения сократительной способности миокарда (выраженные, не поддающиеся медикаментозному лечению явления недостаточности кровообращения) при:

• Кардиомиопатиях;
• Трансплантации сердца;
• Другие.

Основные проявления и симптомы нарушений сердечного ритма и проводимости, требующие имплантации постоянного ЭКС:

• Приступы потери сознания или головокружения во время урежения пульса (приступы Морганьи-Эдемс-Стокса или аналоги приступов МЭС).
• Артериальная гипертензия или нестабильное АД, плохо коррегируемые ипотензивной терапией на фоне брадикардии или периодических урежений пульса.
• Снижение переносимости физической нагрузки, повышенная утомляемость на фоне брадикардии.
• Хроническая недостаточность кровообращения по большому и малому кругу, не поддающаяся консервативной терапии, при постоянной или преходящей брадикардии.
• Стенокардия напряжения и покоя в сочетании с урежением ритма сердца, особенно при отсутствии данных за атеросклеротическое поражение коронарных артерий.
• Стойкая инвалидизация пациента на фоне снижения ритма сердца, устойчивость заболевания к консервативной терапии.

Нарушения сердечного ритма могут вызываться различными причинами:

• наследственные дефекты сердца,
• процесс старения,
• образование рубцовых изменений тканей после перенесенного инфаркта миокарда,
• инфекционные заболевания;
• а также неизвестными причинами

При этом ослабленная сердечная функция является недостаточной для прокачивания необходимого количества крови через кровеносную систему. Первым органом, реагирующим на недостаток крови, становится очень чувствительный головной мозг, следствием чего могут возникать головокружение, слабость, усталость, медлительность, внезапное нарушение дыхания и даже потеря сознания.

В подобных случаях пациенту устанавливают искусственный водитель ритма - кардиостимулятор, способный стимулировать сердце электрическими импульсами с необходимой частотой. Этот прибор задает сердцу постоянный и адекватный ритм, заставляя сердечную мышцу ритмично сокращаться. Таким образом, нормализуется циркуляция крови и снабжение организма кислородом и питательными веществами.

Операция по имплантации электрокардиостимулятора

Кардиостимулятор подает на миокард электрический импульс и следит за спонтанной электрической активностью сердца.

Современный кардиостимулятор не только берет на себя функции водителя ритма в отсутствии собственного ритма сердца (функция навязывания), но и способен реагировать на спонтанную электрическую активность миокарда (функция детекции)!

Кардиостимулятор подает импульсы только при отсутствии собственных сокращений сердца, т.е. работает непостоянно («подстраховывает» больного от редкого ритма)

Операция имплантации (вшивания) стимулятора представляется простой, поскольку мало травмирует ткани. Она выполняется под местной анестезией в операционной, оснащенной рентгеновским аппаратом. Под ключицей пунктируется (прокалывается) вена, в нее вводится специальная пластмассовая трубка (интродьюсер), через которую в верхнюю полую вену вводится электрод.

Под контролем рентгена он направляется в правое предсердие и фиксируется к его стенке, или же проводится в верхушку правого желудочка.

Самой сложной процедурой является установка и закрепление кончика электрода в предсердии или желудочке так, чтобы получить хороший контакт.
Обычно хирург делает несколько проб, все время измеряя порог возбудимости, т.е. наименьшую величину импульса (в вольтах), на которые сердце отвечает сокращением, видимым по ЭКГ.

Задача состоит в том, чтобы найти наиболее чувствительное место и в то же время получить хорошую графику ЭКГ, регистрируемую с устанавливаемых электродов. После того, как цель достигнута, делают небольшой "карман" под кожей, а если человек худой, то "карман" делается под мышцей. В него укладывается стимулятор и ткани над ним зашиваются.
Разумеется, операция требует строгой стерильности и тщательной остановки кровотечения, чтобы избежать скопления крови под кожей и нагноения. Сам стимулятор и электроды поставляются в стерильном виде. В общей сложности все эти манипуляции занимают до двух часов времени.

Как влияют внешние электромагнитные поля на работу ЭКС.

• Электромагнитные поля, нарушающие работу кардиостимулятора, являются радиочастотными
• –50-60 Hz наиболее часто приводят к нарушению работы кардиостимуляторов
• Некоторые источники электромагнитных полей есть дома или в офисе, но большинство – в стационаре

В доме, офисе, торговых центрах:

• Не доставляют особых проблем - микроволновые печи, компьютерные мониторы/телевизоры/радиоприемники, оборудование обеспечения безопасности в аэропортах, полицейские радары, беспроводные телефонные аппараты (домашние)
• Потенциальные источники проблем – автомобильная сигнализация, мобильные телефоны, рации (магнитные), Amateur радио системы
• Транспортные системы с высокой энергией излучения
• Радары в аэропортах
• Двигатели самолетов
• TV и Радио передающие точки

Источники электромагнитных полей наиболее часто встречаемые в стационарах:

Источники которые мешают работе кардиостимулятора, включают: хирургическое/терапевтическое/диагностическое оборудование, такое как:

• Электрокоагуляция
• Наружные дефибрилляторы
• Экстракорпоральная шок-волновая литотрипсия
• Магнитно-Резонансная Томография (МРТ) обычно противопоказана пациентам с кардиостимуляторами, т.к. может оказать отрицательное воздействие на работу аппарата, вплоть до полного его выхода из строя.
• Радиация может привести к полной потере функций кардиостимулятором. Повреждение кардиостимулятора в данном случае может быть серьезным и потребовать замены прибора

Динамическое наблюдение за больными с имплантированными ЭКС предусматривает проведение периодических контрольных исследований системы электрокардиостимуляции.

Рекомендации по эксплуатации мобильных телефонов:

• Антенна мобильного телефона должна быть на расстоянии не менее 15 см от корпуса кардиостимулятора
• Расстояние должно быть не менее 40 см, если энергия телефона на выходе > 2 watts
• Разговаривайте предпочтительно, держа телефон у уха со стороны, противоположной стороне имплантации
• Не носите телефон в нагрудном кармане рубашки или на ремне брюк, если расстояние от кардиостимулятора до телефона будет менее 15 см.

Даже если телефон выключен!

Если возникли сомнения – проверьте правильность функционирования кардиостимулятора, проконсультировавшись с врачом

Противопоказанными видами работ, которые могут вызвать нарушения в работе ЭКС, являются:

• работа, связанная с электролитами и в условиях воздействия сильной индукции тепловых и световых излучений;
• работа, связанная с пребыванием в условиях сильных статических зарядов, магнитных полей и СВЧ-поля;
• работа в условиях выраженной вибрации;
• работа, связанная с потенциальной опасностью для окружающих вследствие внезапного прекращения ее больным из-за нарушения в работе ЭКС.